Das Thema ist schon deshalb interessant, weil viele \u00f6konomische Aspekte und Interessen eine Rolle spielen. Beide M\u00e4rkte, der Versicherungs- und der Gesundheitsmarkt, sind voller interessanter \u00f6konomischer Besonderheiten, die Sorgfalt und Vorsicht bei der kritischen Analyse erfordern. Umso \u00e4rgerlicher ist die Tatsache, wie h\u00e4ufig die Kontroverse auf der Basis ideologischer Behauptungen ausgetragen wird. Vor allem die Kritiker einer B\u00fcrgerversicherung stellen deren Bef\u00fcrworter fast immer unter einen Ideologieverdacht.<\/p>\n
Aus diesem Anlass nehme ich mir den Artikel \u201cNur Verlierer durch die B\u00fcrgerversicherung\u201d von Andreas Mihm in der F.A.Z. vom 10.1.2018 vor, und gehe chronologisch durch den Text. Im Anschluss daran befasse ich mich mit dem Artikel \u201cVon Bismarck bis heute: Die verflixte B\u00fcrgerversicherung\u201d von Werner Abelshauser in der F.A.Z. vom 8.2.2018. Beide Artikel stammen von klaren Kritikern der B\u00fcrgerversicherung bzw. Bef\u00fcrwortern des bestehenden dualen Systems aus PKV und GKV.<\/p>\n
Zun\u00e4chst zu Andreas Mihm: Wie \u00fcblich f\u00fcr jeden kritischen Artikel verweist der Autor gleich zu Beginn auf die negativen Erfahrungen einer Einheitsversicherung in Gro\u00dfbritannien, wo es zu starken Rationierungen kommt, und r\u00fcckt dieses \u201cstaatliche Einheitssystem\u201d, welches \u201coffenkundig versagt\u201d habe, rhetorisch sofort in die N\u00e4he des \u201cSozialismus\u201d, der bekanntlich ja \u201czusammengebrochen\u201d sei, und der nur noch von \u201cIdeologen\u201d (sprich: SPD und Gr\u00fcne) propagiert werde. Denn eigentlich, so suggeriert der Text, ist das Ergebnis f\u00fcr jeden denkenden Menschen klipp und klar: die B\u00fcrgerversicherung erzeugt \u201cnur Verlierer\u201d. Es ist schon erstaunlich: Wenn jemand einen Vorschlag macht, wie man ein soziales Sicherungssystem anders organisieren k\u00f6nnte, und man aber der Meinung ist, dass viele sachlich-\u00f6konomische Argumente gegen diesen Vorschlag sprechen, weshalb ist es dann n\u00f6tig, die Gegenposition gleich als erstes unter Ideologie- und Sozialismusverdacht zu stellen? Der abwertende Schreibstil unter Verwendung vieler Reizworte, die beim klassischen FAZ-Leser Bei\u00dfreflexe erzeugen (sollen), und die unersch\u00fctterliche Selbstgewissheit des Autors auf der richtigen Seite zu stehen, n\u00e4hren gewisse Zweifel, wer denn hier eher zu ideologischen Argumentationen neigt. Ganz nebenbei bemerkt: Werden die schlimmen Rationierung in Gro\u00dfbritannien durch das dortiges Versicherungssystem verursacht, oder liegt es m\u00f6glicherweise schlicht an einer Unterversorgung mit \u00c4rzten, die wiederum schlicht an einer chronischen Unterfinanzierung des Gesundheitssystems liegt?<\/p>\n
Nun gut, n\u00e4chster Absatz. Dort steht ein interessanter Relativsatz: \u201cDer privaten Krankenvollversicherung, die die Sozialdemokraten so dringend abschaffen wollen, \u2026. \u201c Es geht den Sozialdemokraten also angeblich um ihre ideologische Feindschaft gegen\u00fcber einem privaten Markt. Jedoch: Wo sieht das Konstrukt einer B\u00fcrgerversicherung die \u201cAbschaffung\u201d der privaten Krankenvollversicherung vor? Wenn ich die Aussagen z.B. von Herrn Lauterbach lese (Interview Tagesspiegel vom 24.7.2017), dass PKV-Versicherte durchaus in der PKV bleiben k\u00f6nnen, aber dann eben auch deren finanziellen Risiken m\u00f6glicher drastischer Beitragserh\u00f6hungen tragen m\u00fcssten, dann erscheint dieser Relativsatz schon hart an der Grenze zur Unwahrheit. Gewiss, das Gesch\u00e4ft mit privaten Vollversicherung wird als Reaktion auf eine solche Reform stark zur\u00fcckgehen, aber das ist nicht das Reformziel.<\/p>\n
Der n\u00e4chste Absatz widmet sich dem Aspekt, dass die B\u00fcrgerversicherung \u201cals Gerechtigkeitsprojekt verkauft\u201d werde, aber schon bei der urspr\u00fcnglich angedachten Verbreiterung der Bemessungsgrundlage f\u00fcr die Finanzierung so starke Abstriche gemacht wurden, dass der Autor res\u00fcmiert: \u201c`Gerechter\u2019, wie behauptet, weil sie st\u00e4rker auf alle Einnahmen und nicht nur auf jene aus Arbeit abstellt, wird die Finanzierung der Kassen durch die SPD-Pl\u00e4ne also nicht.\u201d Hier ist also das Argument gegen die B\u00fcrgerversicherung, dass das Konzept nicht mehr so radikal ist wie urspr\u00fcnglich gedacht? Habe ich das richtig verstanden? Und der Autor teilt offenbar sogar die Vorstellung, dass es gerechter w\u00e4re, alle Einkommensarten hinzuzuziehen \u2013 wie etwa bei einem steuerfinanzierten Gesundheitssystem wie in Schweden oder Kanada? Oder in dem zuvor kritisierten Gro\u00dfbritannien? Steht das nicht etwa unter Sozialismusverdacht? Nebenbei bemerkt will nicht eine \u00fcberschaubare Gruppe linker Ideologen es als \u201cGerechtigkeitsprojekt verkaufen\u201d, sondern eine sehr gro\u00dfe Mehrheit der B\u00fcrger empfindet es (a) als gerecht, wenn alle B\u00fcrger gleichen Zugang zu notwendigen Gesundheitsleistungen haben, (b) diese nach dem Leistungsf\u00e4higkeitsprinzip bezahlt werden, und (c) sie empfinden die Abrechnung h\u00f6herer Preise f\u00fcr ein und dieselbe Leistung bei PKV-Patienten und die u.a. (aber nicht nur) dadurch bedingte bevorzugte Terminvergabe nicht als gerecht. Vielleicht sollte man daran erinnern, dass in einer liberalen Gesellschaft die allgemeinen Spielregeln die Gerechtigkeitsvorstellungen der gro\u00dfen Mehrheit der B\u00fcrger widerspiegeln (sollten).<\/p>\n
Eine weitere \u201cGerechtigkeitsbaustelle\u201d sieht der Autor bei dem Problem, dass Privatpatienten eher einen Arzttermin bekommen. Da dies empirisch nicht von der Hand zu weisen ist, bestreitet der Autor das auch nicht. Jedoch: \u201cDie Einheitsversicherung oder auch nur die einheitliche Bezahlung der \u00c4rzte \u00e4nderte daran aber wenig. Wie lange w\u00fcrde es wohl dauern, bis Zusatzversicherungen auf den Markt k\u00e4men, die den Wohlhabenden erlaubten, ihren Arzttermin bevorzugt zu buchen?\u201d Ich lese das so, dass zwar im Prinzip die einheitliche Bezahlung die Ungleichbehandlung durchaus abstellen w\u00fcrde, aber als Ausweichreaktion man sich durch Zusatzversicherungen dann eben doch eine bevorzugte Behandlung erkaufen kann, womit die Zwei-Klassen-Medizin wieder hergestellt sei. Ich \u00fcberlege mir, was dies denn f\u00fcr eine Zusatzversicherung sein k\u00f6nnte: Ich schlie\u00dfe mit einem Privatversicherer einen Vertrag, f\u00fcr den ich Pr\u00e4mien zahle, und der mir im Fall, dass ich einen Arzttermin ben\u00f6tige, was genau garantiert? Dass ich einen fr\u00fcheren Termin bekomme? Wie das? Was soll den Arzt denn bewegen, mir einen fr\u00fcheren Termin zu geben? Etwa Zusatzzahlungen von mir oder der Versicherung? W\u00e4re das nicht ein klarer Fall von Korruption bzw. Vorteilsnahme? Vielleicht k\u00f6nnte der Autor hier in der Analyse der Anreizwirkungen etwas ins Detail gehen statt auf die Suggestivwirkung des Arguments zu setzen, dass der Markt schon f\u00fcr neue Produkte als Ausweichreaktion sorgen werde. Ich biete hier mal dem Autor etwas Sch\u00fctzenhilfe: vielleicht eine Versicherung von Zusatzleistungen \u00fcber das notwendige Ma\u00df hinaus, die der Arzt zus\u00e4tzlich abrechnen kann und deshalb auch gleich einen bevorzugten Termin vergibt? Wie gro\u00df mag der Anreiz daf\u00fcr wohl sein, wenn dadurch allen Beteiligten (Patient, Arzt, Versicherung) bewusst w\u00e4re, dass es hier um medizinisch eher kaum indizierte Zusatzleistungen geht? Auch m\u00fcsste der Arzt stets genau wissen, welcher Patient \u00fcber welche Art von privater Zusatzversicherung verf\u00fcgt. Wenn der Patient mit dem gebrochenen Bein eine Zusatzversicherung f\u00fcr Fertilit\u00e4tsuntersuchungen auf den Tisch legt, wird das den Arzt wohl kaum bewegen ihn bevorzugt zu behandeln. W\u00e4hrend PKV-Lobbyisten in der B\u00fcrgerversicherung einen \u201cTurbolader f\u00fcr die Zwei-Klassen-Medizin\u201d sehen \u2013 wegen besagter Ausweichreaktionen \u2013 halte ich es f\u00fcr eher unwahrscheinlich, dass sich ein \u201cMarkt f\u00fcr Vorzugsbehandlung\u201d in nennenswertem Umfang herausbildet, der das Problem der Terminvergabe versch\u00e4rft. Zusatzversicherungen f\u00fcr Zusatzangebote wird es selbstverst\u00e4ndlich noch geben, und niemand will das einschr\u00e4nken. Aber das wird deutlich seltener die Terminvergabepraxis beeinflussen. Vielleicht darf man daran erinnern, dass es bereits jetzt einen Markt f\u00fcr bevorzugte Behandlung geben m\u00fcsste, auf dem GKV-Patienten Zusatzleistungen nachfragen, die sich PKV-Patienten gleichstellen.<\/p>\n
Interessanterweise kommt dem Autor nicht ein zweiter, wahrscheinlich sogar wichtigerer Grund f\u00fcr die bevorzugte Terminvergabe in den Sinn: die Budgetierung in der GKV. Ist das Budget ausgesch\u00f6pft, kann der Arzt bis Monatsende keine Leistungen an GKV-Patienten abrechnen. Es ist lukrativer, bis dahin nur noch Privatpatienten (sowie dringende F\u00e4lle) zu nehmen, und die Termine der GKV-Patienten auf sp\u00e4ter zu verschieben, wenn das neue Budget freigegeben ist. Man kann dem Arzt dieses Verhalten nicht ver\u00fcbeln, denn wer m\u00f6chte schon seine hochqualifizierte Arbeitskraft nur f\u00fcr \u201cGotteslohn\u201d zur Verf\u00fcgung stellen? Hier sollte man nicht mit moralischen Anspr\u00fcchen an den Arzt argumentieren, sondern ihn einfach fair bezahlen. Im \u00dcbrigen ist die Budgetierung auch bei den Bef\u00fcrwortern einer B\u00fcrgerversicherung ein meist \u00fcbersehener Punkt. Ohne eine Reform dieses aus Kostend\u00e4mpfungsgr\u00fcnden eingef\u00fchrte Konstrukt wird auch eine B\u00fcrgerversicherung die Ungleichbehandlung von Patienten nicht \u00fcberwinden k\u00f6nnen. Hier besteht beim genauen Design der Anreizstrukturen innerhalb einer B\u00fcrgerversicherung noch gro\u00dfer Diskussions- und Entwicklungsbedarf.<\/p>\n
Der n\u00e4chste Absatz des Kommentars von Herrn Mihm hat viel zu bieten: \u201cNichts hilft auch das paternalistische Argument vom schutzbed\u00fcrftigen Privatpatienten, der vor dem diagnostischen \u00dcbereifer geldgieriger \u00c4rzte zu bewahren sei.\u201d Im VWL-Studium lernt man bereits im ersten Semester etwas \u00fcber Dysfunktionalit\u00e4ten des Marktes bei Vorliegen asymmetrischer Information \u2013 ein spannendes, mit Nobel(ged\u00e4chtnis)preisen ausgezeichnetes Gebiet. Die Arzt-Patienten-Beziehung ist ein Lehrbuchfall f\u00fcr solche asymmetrischen Informationen, denn der Patient kann weder beurteilen, welche Therapien und Medikamente er ben\u00f6tigt (also nachfragen muss), noch deren Preis-Leistungs-Verh\u00e4ltnis. Die aufgekl\u00e4rte neoklassische Standard\u00f6konomik sieht hier klar einen Regulierungsbedarf. Mit \u201cPaternalismus\u201d, den der Autor hier unterstellt, hat das rein gar nichts zu tun. Die Standard\u00f6konomik unterstellt zudem rationales Verhalten, nicht \u201cGeldgier\u201d. Wenn wir \u00d6konomik betreiben, sollte man solche moralischen Zuschreibungen unterlassen.<\/p>\n
Und weiter: \u201cOb dem Patienten die quasi-staatlichen Therapievorgaben eines weitab tagenden Bundesausschusses lieber sind als seine Autonomie gegen\u00fcber einem Behandler, dem er vertraut?\u201d Der Leistungskatalog wird von Fachgremien erarbeitet, das Ziel ist eine deutliche Reduktion der Informationsasymmetrie. Die Diagnostik ist allein Sache des Arztes, dem ich vertraue, und er wird je nach Indikation Therapie und Medikamente verordnen, die einen gewissen Rahmen nicht \u00fcbersteigen, also bei einem Schnupfen kein MRT verschreiben. Wenn der Autor, Herr Mihm, nicht beurteilen kann, ob der Gebrauchtwagen, den er vielleicht kaufen m\u00f6chte, fahrt\u00fcchtig ist oder nicht, kann er sich bei Vorliegen einer T\u00dcV-Plakette darauf verlassen, dass gewisse Standards eingehalten wurden. Ich glaube nicht, dass er den T\u00dcV als paternalistischen Eingriff in seine vertrauensvolle Beziehung zu seiner Autowerkstatt oder seinem Autoh\u00e4ndler versteht. Oder doch? Das Argument von Herrn Mihm spricht genau genommen nicht nur gegen die B\u00fcrgerversicherung, sondern generell auch gegen die GKV. Konsequenterweise m\u00fcsste er f\u00fcr eine Totalprivatisierung des Gesundheitssystems pl\u00e4dieren. Ich sch\u00e4tze aber, dass Herrn Mihm, falls er denn \u00fcberhaupt GKV-Patient ist, das Vertrauen in seinen Arzt dann wieder leichter fallen wird, wenn er private Zusatzversicherungen abschlie\u00dft, die auch diejenigen (Luxus-) Leistungen abdeckt, die ihm der paternalistische Leistungskatalog vorenth\u00e4lt. Dies kann er jedoch gerne auch im Falle einer B\u00fcrgerversicherung tun! Das Sozialstaatsprinzip impliziert, dass jeder B\u00fcrger Zugang zu medizinisch notwendigen Ma\u00dfnahmen haben sollte. Das d\u00fcrfte ein extrem breiter Konsens sein. Was aber \u201cnotwendig\u201d ist, daf\u00fcr muss es nun mal allgemeine Spielregeln geben, ob der Autor diese nun als \u201cpaternalistisch\u201d abtut oder nicht. Und dar\u00fcber hinaus kann jeder anbieten und nachfragen, was er oder sie will.<\/p>\n
Und der Autor beantwortet die oben zitierte rhetorische Frage selbst: \u201cWohl kaum. So bef\u00f6rdert die B\u00fcrgerversicherung das mit Macht, was sie zu verhindern vorgibt: die Zwei-Klassen-Medizin.\u201d Also wo genau hat er denn in seinem Text nun nachgewiesen, dass eine B\u00fcrgerversicherung die Zwei-Klassen-Medizin f\u00f6rdert? Alles, was darauf abzielt, dass man sich durch zus\u00e4tzliche private Versicherungen zus\u00e4tzliche Leistungen erkaufen kann, ist eine Banalit\u00e4t, die auch jetzt schon f\u00fcr GKV-Patienten m\u00f6glich ist, und sollte nicht unter \u201cZwei-Klassen-Medizin\u201d firmieren. Lediglich eine Ungleichbehandlungen im Rahmen des staatlich vorgegebenen Leistungskatalogs, der f\u00fcr alle B\u00fcrger denselben Zugang zu als notwendig erachteten Standardleistungen gew\u00e4hrleisten soll, kann als Zwei-Klassen-Medizin angesehen werden. Hier sehe ich aber keinerlei substanziellen Argumente im Text.<\/p>\n
Und weiter: \u201cEs bedarf keiner Glaskugel, um die Schockwellen zu erahnen, die der ernsthafte Versuch ausl\u00f6ste, das Versicherungssystem entsprechend umzukrempeln. Gro\u00dfe Teile der \u00c4rzteschaft w\u00e4ren verunsichert, viele w\u00fcrden protestieren \u2013 auch aus Sorge um die Einnahmen von den Privatpatienten. Die Stabilit\u00e4t des Gesundheitssystems geriete in Gefahr.\u201d Ich nehme mal an, dass Mihm als liberaler Mensch kein Problem damit hat, wenn M\u00e4rkte einem massiven Strukturwandel aufgrund neuer Technologien und Globalisierung ausgesetzt sind und sich neuen Herausforderungen stellen m\u00fcssen. Und ich nehme auch an, dass er an anderen Stellen massiven Reformbedarf in der Politik sieht. Das Zitat allerdings klingt wie von jemandem, der strukturkonservativ und verzagt zu Hause auf dem Sofa sitzt, und den jede Ver\u00e4nderung \u00e4ngstigt. Das raunende Heraufbeschw\u00f6ren \u201cgro\u00dfer Gefahren\u201d ist ziemlich traurig, weil es lediglich die Ressentiments des FAZ-Lesers bedient, und eine klare Analyse und empirische Argumente ersetzt. Herr Mihm wurde aber noch \u00fcbertroffen von Herrn Silberbach vom Deutschen Beamtenbund, der durch die B\u00fcrgerversicherung die „Funktionsf\u00e4higkeit unseres Staatswesens gef\u00e4hrdet\u201d sieht \u2013 eine lachhafte Realsatire! Ich musste mich vergewissern, nicht etwa den \u201cPostillon\u201d zu lesen. Als noch vor einigen Jahren schwarz-gelbe Gesundheits-Reformprojekte wie Privatisierungen und die \u201cKopf-Pauschale\u201d diskutiert wurden, hatte da Herr Mihm eigentlich auch von \u201cSchockwellen\u201d, \u201cVerunsicherung\u201d und Destabilisierung gewarnt? Ich wei\u00df es nicht.<\/p>\n
Die \u201cSorge der \u00c4rzte um ihre Einnahmen\u201d ist der einzige ernst zu nehmende Punkt in obigem Zitat. Diese Sorge bezieht sich auf den Umstand, dass derzeit \u00c4rzte f\u00fcr ein und dieselbe Leistung bei PKV-Patienten einen h\u00f6heren Abrechnungssatz ansetzen d\u00fcrfen als bei GKV-Patienten. Sie kann sich wohl kaum auf Zusatzleistungen beziehen, die sowohl im jetzigen System als auch bei einer B\u00fcrgerversicherung (privat) abrechenbar sind. Ich bin weder der Meinung, dass \u00c4rzte geldgierig seien, noch dass sie zu viel verdienen w\u00fcrden (in Teilen kann man sogar das Gegenteil behaupten). Sie erbringen eine sehr wichtige Dienstleistung, f\u00fcr die sie ordentlich bezahlt werden m\u00fcssen. Daher m\u00fcssten bei einem \u00dcbergang auf eine B\u00fcrgerversicherung selbstverst\u00e4ndlich die Abrechnungss\u00e4tze so angepasst werden, dass es nicht zu Einkommenseinbu\u00dfen kommt. Mit einer Unterfinanzierung wie im gescholtenen britischen System w\u00e4re niemandem geholfen. Eine solche Anpassung ist im Konzept der B\u00fcrgerversicherung vorgesehen. Da es aber starke regionale Unterschiede im Anteil der PKV-Patienten gibt, wird es aber zwangsl\u00e4ufig Gewinner und Verlierer geben, auch wenn das Gesamteinkommen der \u00c4rzte etwa gleich bleibt.<\/p>\n
Weiter im Artikel: \u201cKrankenkassen sorgen sich schon davor, dass bei einer \u00d6ffnung der Privatversicherung zuerst die `schlechten Risiken\u2019 \u2013 teure Kunden mit beitragsfreien Kindern oder chronischen Erkrankungen \u2013 k\u00e4men und L\u00f6cher in die Kassen rissen.\u201d Welche Krankenkassen? In der PKV w\u00e4re ein Kontrakt, der auf einkommens- statt auf risiko\u00e4quivalenten Pr\u00e4mien aufbaut, problematisch, das ist richtig. Im Idealfall sollte nat\u00fcrlich f\u00fcr den Pool der Versicherten die Summe der einkommens\u00e4quivalenten Pr\u00e4mien so hoch sein, dass sie dennoch \u00e4quivalent zum Risiko sind, also mindestens die erwarteten Ausgaben decken k\u00f6nnen. Wettbewerb zwischen den PKV w\u00fcrde dann aber zu einem \u201cRosinenpicken\u201d f\u00fchren, so dass alle schlechten Risiken bei der GKV und somit bei der Allgemeinheit landen w\u00fcrden. Um das zu verhindern, ist ein Kontrahierungszwang vorgesehen. Dann aber besteht das Problem, dass durch Zufall (nicht durch unternehmerisches Handeln) eine Krankenkasse strukturell schlechtere Risiken abbekommt als andere. Das alles ist in der versicherungstheoretischen Literatur ein uralter Hut. Innerhalb der verschiedenen, ebenfalls in einem Wettbewerb zueinander stehenden GKV wird dieses Problem durch einen Strukturausgleichsfond (\u00e4hnlich dem L\u00e4nderfinanzausgleich) ansatzweise gel\u00f6st. Es ist also kein brandneues Thema, mit dem man sich nun urpl\u00f6tzlich mit der B\u00fcrgerversicherung konfrontiert sieht, sondern jahrzehntealter Lehrbuchstoff. Im \u00fcbrigen ist auch bei risiko\u00e4quivalenten Pr\u00e4mien innerhalb konkurrierender PKV der Wettbewerb eingeschr\u00e4nkt: Aus Gr\u00fcnden der intertemporalen Gl\u00e4ttung bilden PKV R\u00fcckstellungen, die ein Versicherter verlieren w\u00fcrde, wenn er zu einem Wettbewerber wechseln m\u00f6chte. Das f\u00fchrt zu \u201cWechselkosten\u201d, also einer inh\u00e4renten Wettbewerbsbeschr\u00e4nkung. Daher muss es auch hier einen regulatorischen Ausgleich geben, bei dem die Mitnahme dieser R\u00fcckstellungen erm\u00f6glicht wird. Man kann auf diesem komplexen Gebiet nicht so simpel mit \u201cStaat versus Markt\u201d argumentieren, sondern nur mit dem Vergleich unterschiedlicher Designs regulatorischer Ma\u00dfnahmen.<\/p>\n
Es ist zugegeben wahrscheinlich, dass private Kassen \u00fcberwiegend Zusatzversicherungen anbieten werden bzw. Vollversicherungen nur f\u00fcr diejenigen, die die Wahlm\u00f6glichkeit haben, nicht in die B\u00fcrgerversicherung zu wechseln. Daher die m\u00f6glicherweise berechtigte Sorge des Autors: \u201cSchon warnt die Dienstleistungsgewerkschaft Verdi vor dem Verlust Tausender Arbeitspl\u00e4tze in der Privatversicherung.\u201d Interessant, dass sich marktliberale \u00d6konomen die Bef\u00fcrchtungen von Gewerkschaften zu eigen machen, wo doch sonst die Auffassung herrscht, dass Reformen und Strukturwandel nun mal eine Re-Allokation des Faktors Arbeit erfordern w\u00fcrden. Man kann sogar noch einen Schritt weitergehen: Wird mehr oder weniger dieselbe Leistung (hier: die Versicherung f\u00fcr die Gesundheitsversorgung nach dem gesetzlichen Leistungskatalog) mit weniger Faktorinput (sprich: weniger Arbeitspl\u00e4tzen) erstellt, nennt der \u00d6konom das normalerweise \u201ctechnischer Fortschritt\u201d und \u201cEffizienzgewinn\u201d. Auch wenn ich nicht so weit gehen w\u00fcrde, so ist ein Aufschrei in der F.A.Z., dass Strukturwandel \u201cArbeitspl\u00e4tze koste\u201d, etwas kurios. Ich bin nicht sicher, ob Herr Mihm mit der gleichen Emphase den Wegfall tausender Arbeitspl\u00e4tze im Kohlebergbau in NRW in den letzten Jahrzehnten, bei den Siemens-Werksschlie\u00dfungen in G\u00f6rlitz, oder in ganzen Gewerben wie Postkutschen und Mundschenken beklagt. Ich nehme mal an, er wird argumentieren, dass die durch Strukturwandel unbesch\u00e4ftigten Faktoren in andere, produktivere Verwendungsm\u00f6glichkeiten gelenkt werden, wof\u00fcr flexible M\u00e4rkte schon sorgen w\u00fcrden. Hier aber stehen Herr Mihm und PKV-Lobbyisten pl\u00f6tzlich hinter den Gewerkschaften und schwingen deren Fahne. Und noch kurioser: Wenn es tats\u00e4chlich stimmt, dss nicht etwa Arbeitspl\u00e4tze in Richtung GKV verlagert, sondern netto abgebaut werden, obwohl es dann viel mehr \u201cEinheitsversicherte\u201d und kaum noch PKV-Vollversicherte gibt, hei\u00dft das denn nicht in der Konsequenz, dass die zentralistischen Versicherungsb\u00fcrokratien des sozialistischen Wohlfahrtsstaates etwa unglaublich schlank und effizient aufgestellt sind, so dass sie mit kaum mehr Personal deutlich mehr Versicherte bedienen k\u00f6nnen? Ironie beiseite: mit dem Arbeitsplatzargument gegen Reformen und Strukturwandel zu argumentieren kaufe ich Herrn Mihm nicht ab.<\/p>\n
Der Autor k\u00f6nnte mir sehr leicht widersprechen, indem er auf Studien verweist, die der GKV h\u00f6here (direkte und indirekt verursachte) Verwaltungskosten nachweist im Vergleich zur PKV. Das n\u00e4mlich w\u00fcrde eine geringere Effizienz sprechen. Hier gibt es empirisch \u2013 je nach Berechnungsmethode \u2013 widerspr\u00fcchliche Aussagen. Jedoch kommt dieser Aspekt nur ganz unspezifisch auf das Gesundheitssystem insgesamt bezogen im allerletzten Absatz zur Sprache, und auch dort nur in dem Kontext, dass es eigentlich viel dr\u00e4ngendere Probleme zu l\u00f6sen g\u00e4be als die Einf\u00fchrung einer B\u00fcrgerversicherung. Gewiss! Aber die Existenz anderer Baustellen ist kein Hinderungsgrund, sich mit eben dieser Baustelle zu besch\u00e4ftigen. Ich verstehe das als Ablenkungsrhetorik. Und so endet der Text, nicht ohne noch einmal das Reizwort der \u201cVerstaatlichung\u201d unterzubringen, um dem FAZ-Leser nochmal sch\u00f6n den Schaum aus dem Mund quellen zu lassen. Summiert man, was an substantiellen Argumenten und empirischer Evidenz vorgetragen wurde, und \u00fcberlegt, wen das \u00fcberzeugen k\u00f6nnte, so kann ich nur den letzten Satz des zweiten Absatzes von Herrn Mihm zitieren: \u201cDie Antwort lautet: niemand.\u201d<\/p>\n
Am meisten hat mich dann gewundert, als ich nach einem Mausklick auf den Autor erfahren habe, dass dieser seinerzeit Volkswirtschaftslehre (sic!) studiert hat.<\/p>\n
Zum Artikel von Herrn Abelshauser: \u00c4hnlich wie bei Mihm spielt die Wortwahl und Rhetorik eine gro\u00dfe Rolle. Jeder marktliberale und wettbewerbsbegeisterte Leser wird bei Nominalkomposita, die mit \u201cEinheits-\u201d beginnen, sofort Aversion entwickeln, so eben auch bei der \u201cEinheitsversicherung\u201d, die dem gesunden Mix des dualen Systems aus GKV und PKV gegen\u00fcbergestellt wird. Zur Erinnerung: Zun\u00e4chst geht darum, dass der Staat seine B\u00fcrger verpflichtet eine Versicherung abzuschlie\u00dfen, welche einheitliche (Mindest-) Leistungen abdeckt, egal von welcher Art von Versicherungsunternehmen diese stammt. Dahinter steckt der Wunsch, dass alle B\u00fcrger gleichen (d.h. einheitlichen) Zugang zu als notwendig erachteten Gesundheitsleistungen bekommen ohne Ansehen der Person. Wir haben auch ein \u201cEinheits-Recht\u201d, das gleicherma\u00dfen f\u00fcr alle gilt, und wir haben im Bildungsbereich gleiche Rechte (und Pflichten) zu Bildung, welche auf bundeslandweiten einheitlichen Standards beruht. Niemandem wird im Bildungs- oder Gesundheitsbereich verwehrt, sich weitere zus\u00e4tzliche Leistungen hinzuzukaufen. Im Bereich des dualen Systems aus GKV und PKV wird die Gleichheit des Zugangs zu Gesundheitsleistungen jedoch allein dadurch in Frage gestellt, dass es f\u00fcr ein und dieselbe Leistung zwei unterschiedliche Preise f\u00fcr unterschiedliche Kundengruppen gibt: die Verg\u00fctungen bei PKV-Versicherten sind deutlich h\u00f6her als bei GKV-Versicherten. Eine solche Form der Preisdiskriminierung w\u00e4re in der Marktwirtschaft nur m\u00f6glich bei Vorliegen von Marktmacht, also einer massiven Einschr\u00e4nkung des gepriesenen Wettbewerbs. Sie ist also eher Symptom eines Defektes als ein Symptom funktionierenden Wettbewerbs. Die Einheitlichkeit des Preises f\u00fcr dasselbe Gut ist f\u00fcr gew\u00f6hnlich das Resultat funktionierenden Wettbewerbs<\/p>\n
Ein weiterer Kniff in der Wortwahl ist die Gegen\u00fcberstellung des \u2013 positiv konnotierten \u2013 Sozialstaates, der sich ordnungs\u00f6konomisch den Wettbewerb zunutze macht, und der \u2013 negativ konnotierte \u2013 Wohlfahrtsstaat, in welchem allen Substantiven ein \u201cEinheits-\u201d vorangestellt wird, um Assoziationen zur DDR zu erwecken, \u00e4hnlich wie im oben diskutierten Artikel von Mihm. Jeder kann nat\u00fcrlich definieren, wo die feine semantische Linie zwischen Sozial- und Wohlfahrtsstaat verl\u00e4uft, jeoch halte ich das f\u00fcr uninteressant. Die Frage ist stets, welche Spielregeln der Staat (im Auftrag der B\u00fcrger) definiert, und wie diese sich auf Anbieter von medizinischen Leistungen und Anbieter von Versicherungsleistungen auswirken, und ob das gew\u00fcnschte Resultat (siehe oben) auf m\u00f6glichst effiziente Weise erzielt wird. Wenn die sozialpolitische Grundsatzentscheidung lautet, dass alle B\u00fcrger mit gleicher Indikation Zugang zu den gleichen Leistungen haben sollen, f\u00fcr die schon jetzt ein gesetzlicher Katalog definiert wurde (und dar\u00fcber hinaus jeder medizinische Leistungen nachfragen kann wie er oder sie will), dann ist also gewollt, dass der Wettbewerb nicht vermittels der genannten Preisdiskriminierung funktioniert.<\/p>\n
Auch bei einer B\u00fcrgerversicherung (oder im FAZ-Duktus: der Einheitsversicherung des sozialistischen Wohlfahrtsstaates) besteht Wettbewerb: Zun\u00e4chst gibt es Wettbewerb zwischen den GKV, wenn auch die Spielr\u00e4ume wegen des gesetzlichen Leistungskataloges und des Kontrahierungszwangs eher begrenzt sind. Dieser Wettbewerb wird auch von Anh\u00e4ngern des dualen Systems nicht bestritten, und dieser w\u00fcrde auch in einem System der B\u00fcrgerversicherung weiter bestehen. Weiterhin gibt es Wettbewerb zwischen \u00c4rzten oder Kliniken um m\u00f6glichst lukrative F\u00e4lle \u2013 also nicht F\u00e4lle, in denen f\u00fcr dieselbe Leistung ein h\u00f6herer Preis abkassiert werden kann, sondern F\u00e4lle, bei denen das Verh\u00e4ltnis von Verg\u00fctung und Kosten m\u00f6glichst g\u00fcnstig ist bei gleichzeitig hoher Versorgungsqualit\u00e4t, weil ansonsten die Kunden einen anderen Arzt oder eine andere Klinik w\u00e4hlen. Dies sollte zu einem m\u00f6glichst effizienten Ressourceneinsatz f\u00fchren, also nicht zu m\u00f6glichst geringem Ressourceneinsatz, da sonst die Versorgungsqualit\u00e4t leidet und man den Kunden verliert, aber auch nicht zu einer \u00dcberversorgung mit Ressourcen, bei der sich der Kunde zwar gut versorgt f\u00fchlt, die daf\u00fcr aber die Gewinnmarge stark schm\u00e4lert. Die Effekte eines solchen Qualit\u00e4ts-Wettbewerbs sollten zum einen zur Herausbildung komparativer Vorteile, sprich Spezialisierung f\u00fchren, zu einem besseren Informationsaustausch um Kosten von Doppeluntersuchungen zu vermeiden, sowie zu einem bedarfsgesteuerten regionalen Angebot. Derzeit konzentrieren sich die Anbieter dort, wo es die meisten PKV-Nachfrager gibt statt dort, wo es die entsprechende Menge an Indikationen gibt, auf die man selbst spezialisiert ist (z.B. Stadt-Land-Gef\u00e4lle). Wenn also die Anh\u00e4nger des dualen Systems den Wettbewerb preisen, den man mit einem sozialistischen Einheitssystem aushebeln w\u00fcrde, so zeigt das eher eine Ideologiegetriebenheit der Argumentation und unzureichendes Verst\u00e4ndnis, was auf diesen M\u00e4rkten derzeit stattfindet. Man verl\u00e4sst sich auf die Phrase, dass \u201cder Markt\u201d doch irgendwie immer besser sei als \u201cder Staat\u201d. Eine \u00f6konomische Analyse der komplexen dreiseitigen Beziehung zwischen Patient und Arzt, Arzt und Versicherer sowie Versicherer und Patient, welche sowohl durch starke Informationsasymmetrien gekennzeichnet sind, als auch durch Anforderungen, die durch das Sozialstaatsprinzip festgelegt sind, zeichnet ein differenzierteres Bild, wo welche Art von Wettbewerb m\u00f6glich, n\u00fctzlich, oder ggf. auch ung\u00fcnstig ist. Im gegenw\u00e4rtigen System besteht beispielsweise ein Anreiz zu einer \u00dcberversorgung von PKV-Patienten, weil der Arzt oder die Klinik es einfach abrechnen k\u00f6nnen. Der Versicherer hat weniger Instrumente zur Kostenkontrolle an der Hand und wird sich scheuen, einen Teil der als \u00fcberh\u00f6ht angesehenen Rechnung nicht zu begleichen aus Angst, den Kunden zu verlieren. Auf diese Weise kann der Arzt via Versicherung Extraktion von Konsumentenrente betreiben. Der Kunde wiederum kann nicht beurteilen ob diese Leistung notwendig war oder nicht, kann diesen Fehlanreiz also nicht durch sein Nachfrageverhalten beheben.<\/p>\n
Und so bleiben am Ende des Artikels von Herrn Abelshauser zwar eine sehr informative Nacherz\u00e4hlung der Geschichte der GKV und PKV, aber am Ende auch die fast ausschlie\u00dflich ideologiebasierte schlichte Behauptung, dass sich dieses System \u201cbew\u00e4hrt\u201d und deshalb erfolgreich stets gegen solche sozialistisch anmutende Radikalexperimente gestemmt habe. Substanzielle theoretische und empirische \u00f6konomische Argumente sind Fehlanzeige.<\/p>\n
Wer auch immer zum Thema B\u00fcrgerversicherung Interviews gibt und in den Medien Kommentare schreibt, sollte mal folgende fiktive Klausuraufgabe eines VWL-Studierenden im Fach \u201cFinanzwissenschaft II\u201d versuchen zu l\u00f6sen: \u201cAnalysieren sie den Gesundheitsmarkt mit den Akteuren Patient, Arzt und Versicherung einschlie\u00dflich der Informationsasymmetrien zwischen allen drei Akteursgruppen und die daraus folgenden Handlungsanreize. Gehen Sie weiterhin von der Restriktion aus, dass alle Patienten bei gleicher Indikation den Zugang zu dem gleichen Mindeststandard an Gesundheitsleistungen haben sollen. Die daf\u00fcr zu zahlenden Pr\u00e4mien sollen einkommens\u00e4quivalent sein. Untersuchen Sie verschiedene Allokationsmechanismen hinsichtlich ihrer Effizienz, und leiten Sie entsprechende ordnungs\u00f6konomische und regulatorische Politikempfehlungen ab.\u201d<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"
Das Thema ist schon deshalb interessant, weil viele \u00f6konomische Aspekte und Interessen eine Rolle spielen. Beide M\u00e4rkte, der Versicherungs- und der Gesundheitsmarkt, sind voller interessanter \u00f6konomischer Besonderheiten, die Sorgfalt und Vorsicht bei der kritischen Analyse erfordern. Umso \u00e4rgerlicher ist die Tatsache, wie h\u00e4ufig die Kontroverse auf der Basis ideologischer Behauptungen ausgetragen wird. Vor allem die […]<\/p>\n","protected":false},"author":1,"featured_media":0,"comment_status":"closed","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"footnotes":""},"categories":[1,30],"tags":[31],"class_list":["post-309","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-allgemein","category-soziale-sicherung","tag-buergerversicherung"],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/jenecon.uber.space\/wordpress\/index.php?rest_route=\/wp\/v2\/posts\/309","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/jenecon.uber.space\/wordpress\/index.php?rest_route=\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/jenecon.uber.space\/wordpress\/index.php?rest_route=\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/jenecon.uber.space\/wordpress\/index.php?rest_route=\/wp\/v2\/users\/1"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/jenecon.uber.space\/wordpress\/index.php?rest_route=%2Fwp%2Fv2%2Fcomments&post=309"}],"version-history":[{"count":3,"href":"https:\/\/jenecon.uber.space\/wordpress\/index.php?rest_route=\/wp\/v2\/posts\/309\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":416,"href":"https:\/\/jenecon.uber.space\/wordpress\/index.php?rest_route=\/wp\/v2\/posts\/309\/revisions\/416"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/jenecon.uber.space\/wordpress\/index.php?rest_route=%2Fwp%2Fv2%2Fmedia&parent=309"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/jenecon.uber.space\/wordpress\/index.php?rest_route=%2Fwp%2Fv2%2Fcategories&post=309"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/jenecon.uber.space\/wordpress\/index.php?rest_route=%2Fwp%2Fv2%2Ftags&post=309"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}